Реабилитация после инсульта клинические рекомендации. Клинические рекомендации: Геморрагический инсульт у взрослых. Организация и интегрированное взаимодействие
Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
3,1 Консервативное лечение.
Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1 b).
Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга.
3,2 Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания .Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм .
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются :
снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.
Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет .
Выбор метода хирургического лечения.
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы . При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания .
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта.
Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.
Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см3, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию .
Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/. Мм) при компенсированном состоянии пациента.
Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.
Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Комментарии. При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга .
Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Клинические рекомендации диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику 2013
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
Диагностика и тактика при инсульте
в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику
1. Методология
При подготовке клинических рекомендаций по инсульту проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме за последние 5 лет. Основную доказательную базу для рекомендаций составили следующие электронные ресурсы: MEDLINE, библиотека Кохрайновского сотрудничества, сайт European Stroke Organization, сайт American Heart Association / American Stroke Association, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица уровней доказательности (табл. 1).
Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Когортное или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Описания серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Является показателем отсутствия доказательств высокого уровня.
Соответствует уровню доказательности III и IV
Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни доказательности (A, B, C, D), критерии которых указаны в таблице 1.
2. Определение и общая характеристика
Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:
1) ишемический инсульт (инфаркт мозга) . обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.
К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения . которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя: 1) транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
2) гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.
Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные: 1) локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.; 2) системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.
В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % — опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % — на средней мозговой артерии, 10-15 % — на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии). Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными — курение и злоупотребление алкоголем.
В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды: 1) 1-3-и сутки — острейший период; 2) до 28 суток – острый период; 3) до 6 месяцев — ранний восстановительный период; 4) до 2-х лет — поздний восстановительный период; 5) после 2-х лет — период остаточных явлений.
3 . Эпидемиология
Ежегодно в Российской Федерации возникает инсульт более чем у 500 000 человек. По данным отечественного национального регистра, проведенного в период с 2001 года по 2005 год, в Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,48 ± 0,21 случаев на 1000 населения. Встречаемость различных видов ОНМК широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) – 15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15 %. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни.
Социально-экономические последствия ОНМК крайне высоки, в частности: летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода – у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограничено трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация, вследствие инсульта, занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 000 населения. Инвалидизация после инсульта в среднем по стране составляет 56-81 %.
Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 000 населения.
4. Классификации ОНМК
I. Международная классификация ОНМК по МКБ-10:
G45 — Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
I60 — Субарахноидальное кровоизлияние
I61 — Внутримозговое кровоизлияние
I62 — Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 — Инфаркт мозга
I64 — Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
II. Классификация ОНМК (Одинак М.М. с соавт. 1998):
А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:
2. Гипертензивные кризы.
Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:
1. Острая гипертензивная энцефалопатия.
2. Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом).
В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:
1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):
1.1. паренхиматозное кровоизлияние;
1.2. внутрижелудочковое кровоизлияние;
1.3. субарахноидальное кровоизлияние;
1.4. субдуральное кровоизлияние;
1.5. экстрадуральное кровоизлияние;
1.6. смешанные формы кровоизлияний.
2. Ишемический инсульт:
2.1. Эмболический
2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое размягчение).
III. Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболический; 3) лакунарный; 4) связанный с другими, более редкими причинами (васкулиты, гиперкоагуляционные синдромы, коагулопатии, диссекция артерий и др.); 5) неизвестного происхождения.
IV. Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (Верещагин Н.В. с соавт. 2000): 1) атеротромботический (34 % случаев), включая артерио-артериальные эмболии (13 %) и тромбозы мозговых сосудов (21 %); 2) кардиоэмболический (22 %); 3) гемодинамический (15 %); 4) лакунарный (22 %); 5) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (7 %).
5. Факторы риска инсульта
Важнейшими модифицируемыми ФР, повышающими риск развития инсульта, считаются: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, фибрилляция предсердий, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатические нарушения. К основным немодифицируемым ФР относятся: пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность. Выделяют также ФР, связанные с образом жизни: табакокурение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками), длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.
Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин; имеют артериальную гипертензию 39,9 % и 41,1 %; гиперхолестеринемию — 56,9 % и 55,0 %; ожирение — 11,8 % и 26,5 %, соответственно; избыточно потребляют алкоголь 12,0 % мужчин и 3,0 % женщин.
6. Скрининг инсульта представляет собой активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование, атеросклеротическое стенозы сонных артерий), в том числе и у бессимптомных пациентов. К наиболее широко используемым диагностическим методикам, составляющим основу скрининга ОНМК в популяции, можно отнести следующие:
1) контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости выполнение суточного мониторирования АД (уровень доказательности A);
2) липидограмма (уровень доказательности A);
3) коагулограмма (уровень доказательности C);
4) уровень глюкозы в крови (уровень доказательности A);
5) аускультация сонных артерий (уровень доказательности C);
6) дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (уровень доказательности B);
7) ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца (уровень доказательности A).
7. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе
Основной задачей врача общей практики на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, вероятный тип ОНМК желательно определить уже на догоспитальном этапе. В частности, это необходимо при субарахноидальном кровоизлиянии (отделение нейрохирургии – неотложная эндоваскулярная эмболизация аневризмы артерии мозга) и ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии (региональный сосудистый центр – неотложное проведение внутривенного системного тромболизиса).
Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта семейному врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания.
8. Клинические проявления
Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях при наличии острого развития очаговой неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, выделяют: очаговые симптомы, менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек), общемозговые расстройства. Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения сосудистых бассейнов кровоснабжения головного мозга.
I. Каротидная система кровоснабжения (артерии: сонные, средние мозговые, передние мозговые):
1. Гемипарез на стороне, противоположной очагу поражения: слабость, неловкость, тяжесть в руке (в плечевом поясе), в кисти, лице или в ноге. Чаще имеет место сочетание поражения руки и лица. Иногда может иметь место вовлечение одной половины лица (фациальный парез). Вовлеченная сторона тела является противоположной по отношению к стороне пораженной артерии.
2. Нарушения чувствительности: cенсорные нарушения, парестезии, измененная чувствительность только в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо. Обычно встречается одновременно и на той же стороне, что и гемипарез.
3. Речевые нарушения: затруднения в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудности понимания речи окружающих (афазия), трудности письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Смазанная и невнятная речь, нарушения произношения слов и артикуляции (дизартрия).
4. Зрительные нарушения: нечеткое зрение в пределах поля зрения обоих глаз. Вовлеченное поле зрения является противоположным по отношению к стороне пораженной артерии.
5. Монокулярная слепота: зрительные нарушения в одном глазу. Могут страдать все или часть поля зрения, часто эти нарушения описывают как исчезновение, побледнение, серое пятно, черное пятно в поле зрения. Страдает глаз, на стороне пораженной сонной артерии.
II. Вертебрально-базилярная система кровоснабжения (артерии: позвоночные, основная, задние мозговые):
1. Головокружение: ощущение неустойчивости и вращения. Может сочетаться с нистагмом. Изолированное головокружение является частым симптомом ряда несосудистых заболеваний.
2. Зрительные нарушения: нечеткое зрение справа или слева, вовлекаются оба глаза одновременно.
3. Диплопия: ощущение двух изображений вместо одного. Может иметь место ощущение движения рассматриваемых предметов, нарушение движения глазных яблок в сторону (глазодвигательный парез) или несинхронное движение глазных яблок.
4. Двигательные нарушения: слабость, неловкость, тяжесть или дисфункция в кисти, ноге, руке или в лице. Может вовлекаться одна половина тела или (нечасто) все четыре конечности. Лицо может вовлекаться на одной стороне, конечности на другой (альтернирующие стволовые синдромы). Дроп-атаки (внезапное падение без утраты сознания) являются частым симптомом начала паралича всех четырех конечностей без нарушения сознания.
5. Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии. Могут вовлекаться одна половина тела или все четыре конечности. Обычно встречается одновременно с двигательными нарушениями.
6. Дизартрия: смазанная и нечеткая речь, плохая артикуляция, произношение.
7. Атаксия: нарушение статики, неустойчивая походка, забрасывание в сторону, дискоординация на одной стороне тела.
Вслед за подтверждением основного диагноза наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта (ишемический, геморрагический), так как в острый период заболевания от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения. Наряду с тщательным неврологическим осмотром для этого необходимо детально проанализировать анамнез, ход развития ОНМК. Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:
1) предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;
2) выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;
3) патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
4) развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
5) постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;
6) возраст старше 50 лет;
7) превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.
Для кровоизлияния в мозг характерны:
1) длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;
2) развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;
3) высокое АД в первые минуты, часы после начала инсульта;
4) возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями;
5) бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники — расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);
6) характерный вид некоторых больных — багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции и при этом тошнота или неоднократная рвота;
7) редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;
8) выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.
Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
1) относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);
2) начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
3) первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», с возможной потерей сознания;
4) частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гипертермии;
5) наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы брудзинского и кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;
6) всегда — наличие крови в ликворе (люмбальная пункция).
СПОСОБ ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ СОВРЕМЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СНИЖЕНИЕ РИСКА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ЛИС-2) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »
Новости науки
Спутники Плутона оказались хаотично вращающимися
Комплексное исследование снимков спутников Плутона, сделанных телескопом «Хаббл», показало, что Никта и Гидра покачиваются и непредсказуемо вращаются вокруг своих осей при движении по своим орбитам. Об этом сообщает сайт Института космических исследований с помощью космического телескопа.
«КамАЗ» начал испытания беспилотного грузовика
Российский «КамАЗ» приступил к испытания первого беспилотного грузовика, созданного на базе серийного КамАЗ-5350. Испытания машины, разработанной совместно с компаниями «ВИСТ Групп» и Cognitive Technologies, проводятся на трассе закрытого полигона в подмосковном Ногинске. На полигоне находятся две машины: беспилотный грузовик и обычный, при помощи которого имитируются движение в колонне и дорожные препятствия.
Исследователи из Вашингтонского университета во главе с Джошуа Смитом (Joshua Smith) выяснили, что слегка модифицированный Wi-Fi роутер на обычном чипсете может снабжать электричеством различные устройства, от температурных сенсоров до камер небольшого разрешения. При этом такое необычное использование роутера не приводит к существенному снижению качества предоставляемой ими связи. Препринт соответствующей работы выложен на arXiv.org.
Выход в свет новой редакции рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), подготовленной совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI), стал одним из главных событий XVII европейской конференции по проблеме инсульта, которая состоялась в мае текущего года в г. Ницца (Франция). Русский перевод полного текста рекомендаций подготовлен одним из ведущих российских экспертов по проблеме острых нарушений мозгового кровообращения – доктором медицинских наук, профессором В.И. Скворцовой. Неврологи, которым в основном адресован этот номер газеты, найдут его в виде отдельной брошюры.I.Больше внимания в новых рекомендациях уделено телемедицине , подчеркивается, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.
II.Особый акцент сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга . Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта. Рекомендации по экстренной доставке пациентов с ТИА в инсультное отделение, их обследованию с использованием нейровизуализации и немедленному лечению являются новыми для Европы. В разделе «Диагностика» дополнительно уточнены показания к проведению нейровизуализации: экстренная КТ- или МР-ангиография мозговых сосудов теперь показана всем пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики.
III.Некоторые изменения коснулись раздела по первичной профилактике инсульта . Снова снизилась планка целевого артериального давления, теперь это 120/80 мм рт. ст., то есть речь идет о нормализации этого показателя путем изменения образа жизни и назначения агрессивной гипотензивной терапии. Целевое значение холестерина плазмы крови принято на уровне 3,9 ммоль/л.
IV.В главе о модификации образа жизни появились новые для нас сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (то же для вторичной профилактики). Зато упоминаются результаты исследования, в котором показано, что умеренное потребление алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) уменьшает риск инсульта. Из напитков для такой профилактики рекомендуется красное вино.
V.Несколько изменились представления о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах – до 100 мг/сут – рекомендована женщинам, но профилактический эффект от ее назначения минимален. У мужчин же АСК продемонстрировала способность снижать риск инфаркта миокарда, но не инсульта. Другие антитромбоцитарные препараты также не рекомендуются для первичной профилактики инсульта. У пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать риск развития инсульта при принятии решения о назначении АСК или варфарина. Малые дозы АСК для снижения риска инсульта рекомендуется назначать пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии более 50%.
VI.По результатам последних исследований, операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (60-99%), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта, обусловленный нестабильностью бляшки. Этого условия не было в предыдущей редакции рекомендаций. Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом. Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год), тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Указано, что консервативное лечение остается предпочтительным для большинства асимптомных лиц, и только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства.
VII.Антиагреганты – АСК, клопидогрель, дипиридамол, трифлюзал и их комбинации – заняли еще более прочные позиции в схемах вторичной профилактики инсульта. В новых рекомендациях уточнены показания к назначению антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов. Отмечено, что пожилой возраст не является препятствием для применения варфарина, а при наличии строгих противопоказаний в качестве альтернативы предлагается комбинация низких доз АСК и дипиридамола, хотя эта рекомендация имеет класс доказательности IV.
VIII.Новыми в разделе «Вторичная профилактика» стали рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.
IX.Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился, хотя несколько расширилась глава по питанию больных, ведению пациентов с нейрогенной дисфагией и ее распознаванию.
X.У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендовано раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов из-за преобладания риска кровоизлияний над пользой от их применения. Антикоагулянты показаны только пациентам с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей для предупреждения развития тромбоэмболии легочных артерий.
XI.Остается в силе рекомендация о назначении всем пациентам 325 мг АСК в первые 48 ч от начала развития инсульта. Отмечено, что исследований по применению клопидогреля, дипиридамола или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.
XII.Новые данные получены в отношении лечения отека мозга – одной из основных причин смерти пациентов с ишемическим инсультом, в частности уточнены показания к хирургической декомпрессии и вентрикулостомии. Гипотермия мозга не подтвердила свою эффективность в отношении лечения отека, как и прежде, не рекомендованы при этом состоянии кортикостероиды.
XIII.В разделе о профилактике и лечении осложнений инсульта отмечена нецелесообразность профилактического назначения антибиотиков без подтверждения наличия инфекции.
XIV.В новых рекомендациях подробно описывается преемственность реабилитации инсультных больных от инсультного отделения до амбулаторного этапа. По реабилитации до сих пор не проведено доказательных исследований, поэтому все реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, эрготерапия, физиотерапия, акупунктура и пр.) по-прежнему рекомендуются, но класс рекомендаций невысокий.
Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. "Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии " было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.
Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных - I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка >6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка >6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ.
В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:
- Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
- У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
- Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).
Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:
- Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
- Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
- Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
- Возраст 18 лет и старше;
- Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
- Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
- Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.
- Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
- Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны.
- Проведение эндоваскулярной терапии "может быть разумным (хотя польза остается неясной" у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
- После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
- В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
- Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.